Преимущества биполярной резектоскопии в гинекологии (биполярная гистерорезектоскопия):
1. Отсутствие синдрома водной интоксикации организма.
Главный недостаток растворов-диэлектриков с низкой вязкостью, широко применяемых для монополярной гистерорезектоскопии (5% раствор глюкозы, маннитол, сорбитол, глицин) – их способность вызывать гипергидратацию и, соответственно, гипонатриемию (водная интоксикация). Клиническими симптомами тяжелых форм гипонатриемии являются брадикардия, артериальная гипертензия, тошнота, рвота, судороги, отек легких и декомпенсированные нарушения сердечной деятельности. Известны случаи летальных исходов вследствие жидкостной перегрузки.
Основная причина гипергидратации во время гистерорезектоскопии – чрезмерная интравазация растворов с низкой вязкостью в результате образования больших венозных пазух и/или повреждения тканей (неполная перфорация матки, глубокая резекция эндометрия, электрохирургическая миомэктомия). Учитывая, что растворы, используемые для гистерорезектоскопии, гипотонические, их избыточная концентрация в сосудистом русле приводит к снижению осмолярности плазмы, нарушая K/Na-баланс. Изменение K/Na-баланса сопровождается повреждением гематоэнцефалического барьера, преодолевая который, излишнее количество воды проникает в межклеточное и межтканевое пространство мозга, увеличивая, тем самым, его гидростатическое давление.
Таким образом, развивается отек мозга, который приводит к снижению мозгового кровотока, увеличению внутричерепного давления и, следовательно, гипоксии ткани мозга. В исследовании M.S.Baggish et al. проведен анализ двух случаев тяжелой гипонатриемии, возникшей в результате гипергидратации 3% раствором сорбитола и 1,5% раствором глицина, последствиями которой явились кома, остановка дыхания и смерть. Содержание натрия в плазме этих больных составило соответственно 121 и 102 ммоль/л. Посмертное вскрытие обнаружило, что в обоих наблюдениях имела место мозговая грыжа. В России, как правило, для биполярной резекции применяют 5% раствор глюкозы. К сожалению, в доступных источниках нет данных об осложнениях, вызванных применением именно этого раствора, однако, учитывая факторы гипергидратации и интравазации, раствор глюкозы не является более безопасным, чем сорбитол или глицин.
Безусловно, определенными качествами «идеальной» среды для проведения гистерорезектоскопии обладает изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия (физраствор), поскольку изотонический раствор не оказывает раздражающего действия на ткани, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей крови. Изотонический раствор не решает проблему жидкостной перегрузки, однако его чрезмерная интравазация не приводит к формированию отека мозга.
Раствор хлорида натрия (0,9% NaCl) может применяться для биполярной резектоскопии, и абсолютно неприемлем для монополярной резектоскопии.
Отсутствие синдрома водной интоксикации организма при биполярной резектоскопии дает несколько важных преимуществ:
- Нет жесткого ограничения по времени, затрачиваемого на проведение операции. Осложнения, которые может вызвать интравазация при монополярной резектоскопии, накладывают на оперативное вмешательство ограничение по времени, что может быть причиной спешки при проведении операции и негативно сказаться на её качестве, особенно при резекции крупных образований, когда для безопасной и качественной операции хирургу необходимо достаточное время. Безопасность использования физиологического раствора дает возможность хирургу проводить длительные операции на крупных образованиях, таких как крупные миомы, септум, и т.д.
- Отсутствие ограничений по времени операции особенно важно для молодых хирургов: это позволяет им более детально и качественно осваивать особенности оперативного вмешательства.
- Падение уровня гемоглобина во время операции при биполярной резектоскопии тоже значительно меньше, чем при монополярной.
2. При биполярной резектоскопии электрический ток сконцентрирован исключительно между двумя контактами резектоскопа. Ток не проходит через организм пациента, как при монополярной резектоскопии, что дает следующие преимущества:
- Не повреждаются органы и ткани, непосредственно прилегающие к области оперативного вмешательства. Отсутствует риск травм, характерных для монополярных манипуляций, связанных с прохождением электрического тока через внутренние органы пациента от резектоскопа до нейтрального электрода, которые могут приводить к таким последствиям как стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуры уретры.
- Снижается риск ожога шейки матки и уретры
- Исключается риск поражения электрическим током нервов и мышц пациента, что особенно важно для сохранения функции внутреннего сфинктера, таким образом, существенно снижается, и даже предотвращается послеоперационное недержание мочи.
- Существенно снижается уровень кровопотери во время операции. Это очень важно для наиболее сложных и объемных операций.
- Улучшается интраоперационный гемостаз, что связано с менее глубоким термическим поражением ткани, которое может достигать 3-5 мм при монополярном воздействии, и 0,5-1 мм при биполярной резектоскопии. Это важно для профилактики послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий. В результате, при проведении биполярной резектоскопии, заживление ткани происходит легче и быстрее, чем при монополярном воздействии.
- за счет более быстрого заживления существенно уменьшается послеоперационный период и время катетеризации (дренирования мочевого пузыря после операции), что позволяет даже выписывать пациента в день операции.
- за счет сокращения послеоперационного периода увеличивается эффективность использования койко-места в ЛПУ, другими словами, увеличивается койко-оборот, что важно как для коммерческих, так и государственных ЛПУ.
- Вследствие снижения времени катетеризации существенно снижается риск контаминации (заражения) мочевыводящих путей, геморрагических и инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
- Сокращается срок временной нетрудоспособности пациентки, что позволяет делать вывод об экономической целесообразности применения биполярной гистерорезектоскопии.
- За счет более качественного гемостаза улучшается визуализация оперируемой ткани, что способствует повышению качества операции.
- позволяет выполнять операции у пациентов с кардиостимулятором и сердечнососудистыми патологиями,
- позволяет выполнять операции у пациентов с металлическими имплантатами,
- позволяет выполнять операции у пациентов с диабетом,
- многократно снижает уровень токов утечки, которые всегда имеются в большей или меньшей степени при любом электрохирургическом вмешательстве.
- биполярная резектоскопия существенно улучшает показатели качества жизни в первые месяцы после операции
- биполярная резектоскопия выполняется на меньших параметрах электрического тока, прежде всего напряжения, по сравнению с монополярной, что способствует более длительному сроку службы дорогостоящих элементов резектоскопа, электродов и оптики, сохранению рабочей части электрода (петли) чистой, что важно для качественной резекции на минимальных значениях напряжения и мощности.
3. Отсутствуют осложнения, связанные с использованием нейтрального электрода.
При монополярной резектоскопии электрический ток протекает через внутренние органы пациента между резектоскопом и нейтральным электродом, который подкладывается под пациента или фиксируется к его ноге. Опыт показывает, что применение нейтрального электрода может привести к осложнениям в виде ожогов. Известные меры предосторожности, призванные исключить эти осложнения, на практике порой принимаются тогда, когда пациент уже получил ожог, например, при попадании на нейтральный электрод жидкой среды из операционного поля. При резектоскопии этот фактор имеет повышенный риск в силу применяемых при такого рода вмешательствах повышенных мощностях электрического тока. При биполярной резектоскопии нейтральный электрод не используется вообще, поэтому отсутствуют факторы риска, связанные с его использованием.
ВЫВОДЫ
БИПОЛЯРНАЯ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ:
1. Обеспечивает лучшее качество проведения операции,
2. Снижает уровень осложнений,
3.Сокращает послеоперационный период,
4.Улучшает качество жизни пациентки в послеоперационном периоде,
5. Сокращает срок временной нетрудоспособности пациентки,
6. Увеличивает экономическую эффективность отделения за счет увеличения койко-оборота.